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DATOS PERSONALES
Sexo (*):
Masculino
Femenino
Estado civil(*):
Soltero (a)
Casado (a)
Viudo (a)
Divorciado
Fecha nacimiento(*):
DIA
1
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31
MES
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
AÑO
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1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
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1948
1947
1946
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1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
Primer nombre(*):
Segundo nombre:
Tipo de Sangre(*):
O+
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O-
Primer apellido(*):
Segundo apellido:
Cuenta con alguna discapacidad? (*):
Sí
No
LICENCIA DE CONDUCIR
Categoria:
--Selecciona uno--
P
M
A
B
C
T
Vehículo
Fecha Vencimiento (*):
Agregar
DISCAPACIDAD
Tipo de Discapacidad:
--Selecciona uno--
Psiquica
Autismo
Sindrome de Down
Intelectual
Auditiva
Fisica-Motora
Sordoceguera
Multiple
Visual
Grado de Discapacidad(*):
Leve
Moderado
Grave
Muy Grave
DATOS DE CONTACTO
Pais de residencia(*):
Albania
Algeria
Argentina
Armenia
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahrain
Belarus
Belgium
Belize
Bolivia
Brazil
Brunei Darussalam
Bulgaria
Canada
Caribbean
Chile
Colombia
Costa Rica
Croatia
Czech Republic
Denmark
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Estonia
Faroe Islands
Finland
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Greece
Guatemala
Honduras
Hong Kong S.A.R.
Hungary
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Iraq
Ireland
Islamic Republic of Pakistan
Israel
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Liechtenstein
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Norway
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Principality of Monaco
Puerto Rico
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Republic of China
Republic of the Philippines
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Singapore
Slovakia
Slovenia
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Taiwan
Thailand
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
U.A.E.
Ukraine
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Venezuela
Vietnam
Yemen
Zimbabwe
Ciudad de residencia(*):
Seleccione una ciudad
La Paz
Cochabamba
Santa Cruz
Potosi
Oruro
Chuquisaca
Tarija
Beni
Pando
Cuenta con un familiar dentro la empresa? (*):
Sí
No
Dirección(*):
Teléfono domicilio:
Nombre del Familiar:
Teléfono celular:
Otro numero de referencia: